[별지 제17호의9서식] <신설 2008.9.29>

제     호

물  납  허  가  서

신청인

성명(대표자)

주민(법인)등록번호

상     호

전  화  번  호

주소 또는 사무소의 소재지

허  가  내  용

부과대상

물납토지

소재지 및 지번

지 목

면적(㎡)

개별공시지가

공시기준일

가      액

합   계

설치비용액

차  액

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행령」제70조의7제3항에 따라 위와 같이 물납을 허가함을 통지합니다.

년       월        일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]